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為貫徹落實《“健康中國2030”規劃綱要》《健康中國行動(2019-2030年)》《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》等有關文件要求，推進電子病歷、智慧服務、智慧管理“三位一體”的智慧醫院和醫院信息標準化建設，符合互聯網診療、智慧醫聯體等新業態趨勢，探索運用智能化等新技術手段提升醫療質量效率。國家衛生健康委醫院管理研究所于2024年5月28日在北京市召開主題為“融智慧、強質量、助發展”的智慧醫院助力公立醫院高質量發展學術交流大會。

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（大會現場）

從現場會議介紹來看，新標準修訂歷程歷時一年，從2023年到2024年。具體從2023年4月1日，啟動電子病歷分級評價標準修訂工作，2023年4月2-8日，在廣泛征求醫院、行業專家建議+歷年審核常見問題匯總分析基礎上經過26次標準修訂會。從大會現場來看，開始對2022年和2023年醫院信息化投入做了對比分析，具體如下（數據來自大會現場PPT材料）：

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2023年全國醫院信息部門平均人數7.68人，平均每名信息化人員服務床位數為69.28張；二級醫院平均信息部門人數4.17人，平均每名信息化人員服務床位數為71.68張；三級醫院平均信息部門人數14.71人，平均每名信息化人員服務床位數為68.4張。新標準對指標架構進行了重新設計，具體包括取消部分低級別過度；取消重復工作，提升標準實用性；語言做到統一、嚴謹和免疑；指標總數從779項減少到754項；數據質量抽檢，不用準備全部SQL，工作量約降低50-70%；增加了選擇自由度，最低過級條目數量由總數70%降低為50%左右。級別設置為1-8級，不在保留0級，具體等級如下：

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評價內容和角色做了調整，有刪除，有新增、有調整也有刪除。首先新增了2個角色，名稱調整2個角色，角色總數調整為12項；其次新增項目8項，合并減少6項，刪除3項，項目總數調整為38項。具體如下：

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增加的2個角色，包括醫療管理和電子病歷安全。醫療管理要求包括醫療質控、護理質控、準入與職權管理、不良事件管理和感控管理等。強化安全管理，細化不同層面安全職責，安全管理體系強化“人防”，安全技術體系強化“物防”“技防”，業務連續與災備，要求強化運維支持，保證業務運行。

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調整后，新的評價指標合計752項，新增282項，調整253項，保留220項，刪除308項（其中：合并198項）。其中1級22項，2級46項，三級79項，4級106項，5級151項，6級156項，7級106項，8級75項。另外增加了電子病歷安全角色，形成信息基礎與電子病歷安全協同防護，從國家行業要求、國際安全格局以及醫療信息化、業務與安全四個維度闡述電子病歷安全的必要性。新標準對功能進行了合并。突出了重點，具體包括（門診、住院）檢驗檢查申請合并為（門診、住院）檢驗檢查申請，（門診、住院）檢驗檢查報告合并為（門診、住院）報告查閱，血液準備和配血與用血合并為血液管理，門診藥品調劑與病房藥品配置合并為藥事管理。新標準參照了《2023醫療質量安全核心制度要點釋義》《全面提升醫療質量行動（2023-2025年）》等要求，新增要求68項，占比9.0%。比如包括面向醫師、護士的藥品分類管理、自備藥管理、會診、外檢、危急值、不良事件、院內感染等等；面向手術管理的分級分類管理、新技術管理、手術核查、手術轉運等；面向用血的特殊血型管理、特殊用血管理、用血過程管理；面向病案管理的互聯網病歷管理、病案歸檔管理等。新標準對區域協同提出了要求。按照國家整體政策要求，從5級開始要求區域數據的使用，涉及55項，占比7%。5級開始強調區域數據的查詢，6級和7級都強調區域數據的利用，8級強調區域數據的健康和自采管理。新標準對閉環管理進一步完善，對22個閉環場景進行了明確的要求。統一句式為：支持......閉環管理，能夠實時掌握......各環節的狀態，包括......。具體包括了醫囑閉環、檢查記錄閉環、檢驗過程閉環、藥品使用閉環、會診閉環、不良事件閉環、治療過程閉環等。新標準增加了中醫、中藥的要求，增加32項評價內容。主要包括中藥：分類、湯藥機讀標簽、煎藥相關要求；知識庫：行十八反、十九畏、中醫禁忌癥等的檢查；中醫治療：中醫臨床路徑、針灸、穴位等要求；中醫病歷：中醫疾病診斷、中醫證候診斷、四診信息等結構化內容；中藥處方格式及書寫規范；護理記錄：調護執行記錄。新標準增加“人工智能”要求。包括人工智能應用如方案推薦、輔助判斷、病歷輔助生成、病歷內涵質控，以及數字療法，如院后診療方案、自采數據形成治療計劃。其中“智慧語音對話”將調整到新版《智慧服務》標準中。新標準增加“醫體融合”及“臨床營養”要求。從智慧醫療7級開始，新增10項評價內容，包括病房醫師和門診醫師的運動處方開立支持，處方共享、多方協同支持，運動處方庫；一般治療記錄的運動處方，干預管理，可穿戴設備接入、數據庫以及藥事管理的食物過敏、知識庫，營養調劑等。新標準調整了集成描述。如在醫院中能統一管理調整為在醫院中能夠集成管理，并統一展示；有全院統一管理機制調整為有全院集成管理機制。新標準增加了“國產化替代”要求。考慮信創趨勢，增加了OFD、信創等要求，合計7項，占比0.9%。OFD對于文本、圖像混合存儲支持較好，時間源增加北斗要求，加密要求使用國密算法。新標準增加“易用性”要求。對實現方式增加35項易用性要求，具體包括3個方面，一是直接同屏顯示，二是顏色標記，三是實時給出提示。新標準對重點要求內容對應的級別重新規定。考慮信息化的快速發展，將部分高級別功能下移。中級邏輯檢查，包括姓名、診斷、年齡等檢查條件，全部調整為5級；安全要求重要從5-6級降為3-4級，增加消防、等保的基礎要求，增加個人信息保護、數據安全的要求。評價維度從原來的4個維度調整為5個維度，包括唯一性、完整性、合規性、同一性、時效性。唯一性主要考察關鍵記錄標識是否唯一，杜絕記錄重復導致的運行錯誤，杜絕出現患者“張冠李戴”；完整性主要考察就字段是否完整，記錄內容是否完整，考察系統設計是否合規，考察數據記錄是否足以支持醫療質量管理；合規性（統一字典、數據邏輯、時間邏輯）主要考察是否具備全院統一字典，數據存儲格式是否正確，邏輯關系是夠正確，考察系統內部邏輯是否合理，統一字典、格式保證系統正常運行，存儲數據邏輯是否合理，如時間；同一性主要考察同名字段定義是否同一，項目對象是否可對照，考察系統間數據集成程度，避免數據定義混亂；時效性，主要考察數據同步是否及時，考察系統間數據同步時間，流程是否順暢。新標準對評價思路進行了設計，采用分值計算方式。充分考慮各個醫療機構業務特點，不強調要求“基本項”，全部評價內容，按照檢查條目給出初始分值，分為5分、3分、1分。5分為關鍵功能，系統核心功能或醫療質量管理重點要求項目，3分為推薦功能，鼓勵建設或技術趨勢項目，1分為可選功能，為選擇建設項目。首先按照角色分別評價對應級別是否通過，累計各個角色分值，得分大于總分80%即為通過。新標準對功能評價做了修訂。以往各類評價中發現，重要指標無法統計、迎檢應用制約了醫療質量提升，為此評價中將數據質量、有效應用均作為“單項否決項”。

轉載自《智醫信》

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